Lin's Garden: 医者之职业精神

不是伦理问题

Wed, 07 Nov 2007 23:41:55 GMT

认识医学博客圈的朋友，一直觉得他们都是最爱医学的人。但一位朋友已经去做研究了，另一位申请出国读基础，而蓝狐也表示毕业之后不知道自己会不会还做医生。

这些经历一直教我耿耿于怀。

我的叛逃，我不想解释。现在，连那么疯狂的爱着病例分析、急诊抢救和手术刀的人们，也开始割舍，我知道这已经不是一个伦理问题。

我也知道了我为什么不能教医学伦理学。

那是一个“主体”的视角，就如萨特所说的，你定义你的存在。你通过行动证明你自己。

当我试图用图片，音乐，故事和电影激起学生这种主体的自傲和责任时，有那么多瞬间都会给人一种成功的幻觉。

但事后我总是有一种难以名状的痛苦和不信，甚至觉得自己的角色是可笑的。我只能希望给他们一些安慰，在将来做医生时。

因为除了那个灵魂的“主体”，我们也有一个脆弱的身体，它随时随地都会受到伤害和侵略。

是有很多医生，比我们想象得多的多的医生，在犬儒和怨意的外表下，还维持着那个“主体”的尊严，虽然他们从来不会这样看待自己。就像小青。

但这是不能“教”的，因为没有人有资格做他们精神的老师。

不是伦理问题，就是政治问题。不然就不是问题了，只有宿命。也许现在更多的人喜欢这第三种解释。Anyway, this is the cheapest option。

而我呢？

我不知道为什么今天要写下这些。也许是因为想念小青。

命运流转莫测，友谊好像空虚，只能问一句，

Can you hear me cry？

医业，政治和历史

Wed, 22 Nov 2006 00:13:29 GMT

看到一段耐人寻味的史话。跟我上次对医改的看法倒成了一番对照。

政治家看待医学，果然是最重视“看到病”而不是“看好病”的。毛主席的政策很有意思，尤其是他对“神药”（大概就是那种当地的土方）安慰剂作用的重视。

他明确地说，要有农村养的起的医生，所以要有高中程度的医生，同时医生还要参加平时的生产劳动，做为兼职。要有用的起的药，所以当地的草药要大力推广......简单而又简单的逻辑。背后的意思就是说，农村要有“医生”模样的人存在，要有“药”可吃。至于疗效，也许他会说，天知道。

原来对政治有意义的，真的是“看到病”，而不是“看好病”？执著于“科学”和“专业水平”的医学专业人士们，真的要在群体领域里低下他们高贵的头？

我对毛的想法没有过度的贬意。现在的情况还是没有变。农村没有养的起的医生，没有吃的起的药。所以我总还有些支持培养一些基本的村医和护士（中专大专的），能够承担一线的公共卫生和基本医疗职责。但对他们的教学内容，其实还是很可以商讨的，中国到现在为止都没有什么全科社区医生的模范性课程和课本。其实当年毛时代期望寿命的大幅增长，主要是归功于农村网络建立起来，能够承担公共卫生的任务，把一些伤亡惨重的传染病给控制了。标准化的公共卫生措施，在网络完备的情况下，自然容易实施。至于村医在治疗上的功绩，我不得而知。但单是公共医学这一端，也就值得铺设网络了。据说现在网络最健全的是“计划生育”组织，还能保证经费、人员和正常运转。不如利用一下这个网络，发展成公共卫生站点算了。

不过现在农村人又不像以前那样相信当地的医生和草药了。大城市的医院里面挤满了倾家荡产的农村人。信息和愿望的播散，要远远快于财富和人力。原本一个城乡二元结构的问题，要用城乡二元的方法来解决（赤脚医生），而且解决得还不错。现在还是城乡二元结构，却很难把农民限制在自己那个“养的起”的医疗水平之内了。所以现在也许毛时代的东西也搬不过来。

不过，我还是认为，中国需要搞“国家基本药物”和较低学历医生的定向培养 ------如果想让农村有医生和药的话。只不过，这两件事都要遵循科学，才能重新获得信任。还是那句话，很多好的诊疗方法恰恰是很便宜的。其实村医可以仿照美国高级护士的水平。那些高级护士能够在社区里很自如的工作呢。

这段史话我很喜欢，觉得这就是做历史的人应该能告诉我们的东西。“赤脚医生”现在经常成为我们玫瑰色的梦想，因为那时还被世界卫生组织大力赞扬公平性……这段历史却在还原其中一丝丝的细节和微妙，矛盾和尴尬。

史话：

1965年毛泽东接到卫生部关于农村医疗现状的报告，不禁大发脾气。

中国人民大学清史研究所教授杨念群认为，毛泽东的态度是对一组数字的反应：“1965年，中国有140多万名卫生技术人员，高级医务人员80%在城市，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占了75%。”

1965年6月26日，毛泽东说：“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”

这几乎是对1949年以来的医疗卫生工作最严厉的质疑。为了改变最底层尤其是市镇之外的农民缺医少药的局面，1965年之前已经出台了各种方案并加以实行。尤其是临时组建下乡巡诊的医疗队最为常见。这些医疗队有的来自城市和县城，有的出自镇一级的卫生院或者联合诊所，有的则是以“土改”或“四清”工作队的名义下乡，但并未真正解决亟需解决农村地区缺医少药的问题。杨念群在回顾这段历史时说，即便医疗队密度再大地穿梭巡医，与居住过度分散的农民求医的渴望相比，无异于杯水车薪。医生无法留在乡下对农村的医疗保障来说是致命的缺陷。。。。

。。。毛泽东并不掩饰对中医的兴趣。1958年他曾批示：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，整理，提高”。但毛泽东的兴趣与其说是医学的，不如说是政治的。这种兴趣既源于他对中国文化和中国农村的了解，更和他的政治构想不可分割。“六二六指示”认为西医教育和诊疗手段不适合农村。毛泽东说，“书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。”6月26日大发雷霆之后一个多月，毛泽东召见卫生部长钱信忠等人，讨论在农村培训不脱产的卫生员事宜。谈话中，毛泽东忽然说，乡村“神医有三个好处：神药它保险，不会害人，没有毒；第二个好处是省钱，几个铜板就可以了；第三是给病人精神安慰，病也就好了”。

这时候，“毛泽东考虑最多的仍是‘中医’的位置。他心里很清楚，中国乡村医疗改革成败的关键在于如何最大限度地利用好绝大多数民众长期认可的医疗资源。”杨念群认为，这种资源不可能是西医，因为在毛泽东看来，它只为城市中占15%的“老爷”服务，而农民最相信的仍然是中医。1965年那次后来被称作“六二六指示”的讲话，被认为是赤脚医生的理论基础，毛泽东说，“医学教育要改革，根本用不着读那么多书……高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好，而且农村也养得起。”

成本最重要

“养得起”事关农村卫生保健制度的成本问题。实际上，毛泽东念念不忘要将1949年之后仍受贬抑的中医整合进新制度，成本是重要原因。他带有怒气表态，是对当时医疗资源分配的不满，国家医疗资源严重倾斜在城市，城市中又倾斜向高收入人群；也是对西医排斥中医的不满。根据“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，不脱产的卫生员制度正式迅速进入中央政府的议程，而“不脱产的卫生员”也即后来的赤脚医生的医疗活动中，大量使用了成本低廉的中医中药。

实际上，赤脚医生制度出现绝非1960年代灵机一动的创造。1930年代晏阳初在河北定县进行举世闻名的“乡村建设运动”，吸引了大量知识精英加入，史称“博士下乡”；他们试图用试验的方法，探索使中国农村走向现代化的方法途径，其中，毕业于协和医学院的陈志潜试图在定县建立“县、乡、村三级保健制度”，奋斗多年，成效去不理想。杨念群回顾这段历史时指出，陈志潜的失败与两个因素有关：首先他的医务人员来自城市，不能长期为当地服务；其次他坚决排除中医参与这一公共卫生体系。而赤脚医生制度俨然继承了陈志潜的设想，同时做了重要的改进。赤脚医生大多是本地农民，居住在乡村里，还要参加农业劳动挣工分，这大大加强了农民对他们的认同；另一方面，将价格低廉的中医药纳入治疗，降低了成本，有利于广泛覆盖、低水平的医疗保健制度建立。

“成本问题解决了，农民的医疗需求可以满足，也就可以有效地整合国家。”杨念群认为，1949年后大多数国家政策，比如户籍政策，工农业剪刀差等等，都违背城乡平等原则。但在医疗上，却实现了实际上的平等。这不是医疗资源分配在城乡之间绝对平衡，而是指医疗资源向农村倾斜，并且达到了一般意义的平等。

不管今人如何评价历史和人物，杨念群说，“通过吸纳中医，创设赤脚医生制度，为中国几亿分散的农民提供了基本的医疗保障，这是一个事实。”多年后，在评价中国医疗体制变革的历史时，赤脚医生更是常常被提起。有人叹息这一“公平的”制度后来消亡是一种不幸。“文革”结束之后，城市里迅速恢复了西医在医疗体系中的主流地位，赤脚医生的专业能力受到了怀疑，政治地位也急遽下降。随着公社解体，他们后来大多自行开业，很多人放弃了中医治疗手段，同时接受了市场经济的法则。1990年代药价飞涨，医疗资源分配的不公平在城乡之间变得更加显著起来。。。。

医改我见

Sat, 28 Oct 2006 15:45:27 GMT

一直对医改没有发表意见，因为好像还没看清楚一些东西。不过，最近好像有些想法开始成型。

在这里先挖个坑，以后慢慢详述。

我现在最大的担忧是，我们走的路是让老百姓有地方“看病”，但不一定是“看好病”。

这个关系很微妙。看病是一件很简单的事，找个像医生的人坐着，看看摸摸你，给你一些药，就是看病了。穿上白大褂，分派一些糖丸安慰剂也可以阿。。。。。。看好病则是另一回事。

当然我指的决不是奢侈医疗，其实学过医的人知道，真正有效的武器，有很多都非常简单，便宜。往往某种疾病治疗的方法越多，越繁复，越是因为这些方法的治疗效果都不满意。

现在走社区医疗和农村卫生院首诊的路子，如果人力资源培训不跟上，基本上就是“看病”而不是“看好病”啦。

医改自认为抓了大方向，但我认为只抓了一条线路。其实有另一条线路被忽视了：根据疾病谱、治疗方案和成本来构建医改。我们知道有多少病是农村高发病、治疗低成本高收效的？有多少病是稀发而严重、治疗昂贵但有效的？有多少病是要长期一级二级预防的？有多少生命垂危的急症通过及时送达可以救命？只有摸清这些，我们才可以想象一个农村的卫生室需要卫生员或护士配备多少知识技能，需要配备一个怎样的药箱（这又和国家基本药物联系在一起）。据此我们也可以制定医疗保险的药物名录、治疗标准、成本控制等等，也可以设置转诊和急诊的网络机制，甚至我们才可以知道需要分配多少财政预算和社会资源在医疗上才是理性的。说白了，要把流行病学和卫生经济学两者合在一起，医改才能走疾病控制的路，而不是走让人“看到医生”的路。

是的，我们穷，需要将就，但穷并不意味着医疗质量只能“将就”，这个也是真正学过医后才会理解的。现在那种说“公共投入只能保证基本医疗，自己掏钱再享受更好的医疗”，似乎讲的是医疗质量，其实这是个大大的误区。国外的有钱人掏钱买的大多是舒适的就诊环境阿。

现在似乎争吵的都是“大事”，我说的是小事，但也许小事易行，同时还能改变大构架呢。而这些“小事”，非医学专业者不能知（外行人一般就是要求看到医生，然后就是要求“待遇”更好，吃更贵的药等等，很难评价医疗的质量）。

医改现在气势宏大的争吵，一看就知没有专业人员和医学背景在后面撑腰。这其实是有些危险的，最终会让医疗变成一种吃到安慰剂的空洞福利。以前一直在考虑医师职业精神、独立自主等等。在这里，它们则有了另一层意义：没有医疗界专业能力支持的医改，很可能把医疗变成“派发安慰剂糖丸”的福利工作，“同志们，你们还不满意吗，大家都看到医生了。。。。。。”

看到红十字会办的万名肿瘤病人免费治疗活动，尤其反感。说要指定一百家定点医院。红十字会应该是善款，用起来却有些轻率，不知这“指定”会不会有猫腻，同时它有没有做过成本控制和费效关系的预算呢？为什么一定要针对肿瘤这个疾病呢？他能筛选好治疗指证，把钱用在刀刃上吗？中国有结核之类的大流行病阿。而且第一家指定的居然是一家莫名其妙从来没听说过的中医肿瘤医院，不免让我想起安抚不稳定因素的政治工作和电视里的三流医疗广告。

国外的大基金会，一般都是针对大的流行病或可以帮助人终生获益的治疗，不然就是针对肿瘤的研究（而不是治疗）。

虽然我不算身在医界，看到医学被各种外来的因素扭曲和蹂躏，总是觉得心痛。没错，医改是政治问题，但它也是医学问题阿。

谁都知道，医学最后还是要看好病，而不是看病。我的要求并不难，研究疾病谱、治疗方案和成本，据此来调整人员培训、药物供应、财政投入等等。在资源有效的情况下，这种细致的思考才能把钱用在刀刃上。

(接下来我会写一个对这个的一些不同意见，再讨论怎么思考这些不同意见。）

医者速写二：Dr Blumenthal

Fri, 12 May 2006 01:49:05 GMT

Dr. Blumenthal 是我认识的一位美国医生，大内科，也就是我们说的“基础医疗（primary care）”医生。现在似乎掌握一门高难技术的医生才拥有更高的地位（胸脑外科，内窥镜，介入治疗等等），中国是如此，美国也没有好到哪里去。Dr. Blumenthal在别人问的时候，却一字一顿的强调，我是一名内科医生。美国基础医疗的衰落和专科医疗的扩张，他认为是一个问题。

Dr. Blumenthal经常让我想起“晚安，好运”里面的Murrow，削瘦，寡言，讲话之前总有一段沉默，不是很轻易笑，也不轻易做出评判。每次发言，都是酝酿已久，掷地有声的感觉。我跟着他查过病房，面对病人，他会微笑，但也是听得多，说得少。问完之后，他会照例郑重地说一句，“我会和其他医生进一步分析病情，请你放心。”我觉得他体现了经典的西方医学价值观：医生要像一面镜子，只照出病人自己。这倒与不动声色洞察真相的侦探性格不谋而合了。我未必赞同这种纯客观的态度。但对中国现在的医业来说，医生更需要的倒是超然的求真，而不是忙着熨贴病人的情绪和“但求无过”的相安无事。

我看到的每一个病人都不会问太多，更不会质问，好像很乖的小孩子。虽然病人权利运动和“消费者运动”似乎在美国由来已久，但他们医患关系的“现代化”，却好像比我们的“落后”了许多。我说羡慕美国病人的“乖”，Dr. Blumenthal很是惊讶（他以为东方人天生很尊重“有知识”的人）。不过我想病人的态度，还是来源于他们过去的经验吧（不仅是在医生那里的经历，还有他们对人的总的体验）。同时医生也不能没落到“没有知识”的地步。

Dr. Blumenthal的另一面，他自己几乎缄口不提，仿佛医生的角色是他最高的角色一般。他是哈佛大学的临床和卫生政策教授，曾经担任哈佛一流附属医院的副院长，以及肯尼迪政府学院卫生政策研究所的执行主任。这些正式的职位就不说了。他自视为医界普通一员，总舍不了对医界的“匹夫之责”。他领导的“医师职业精神”协会，是以“拯救医学”为目标的。

美国的医学难道已经需要“拯救”了吗？在他看来，是的。威胁整个医界命运的是药厂的金钱和政治控制。美国的严格法律，早就禁绝了如“回扣”这般小儿科的东西，逼着药厂高度进化，使尽各种手段，让医生和政客的利益和它们连在一起，还让医生对品牌产生特殊的好感（谈恋爱日久生情的道理）。Dr. Blumenthal致力于药厂和医生关系的研究，今年还发出全国性的宣言，倡导所有教学医院抵制药厂代表任何形式的接触，被纽约时报大篇幅报道。

题外话：我给医学生上课时，他们大多对药厂还抱着“合作造福人类”的幻想，认为我危言耸听。这更坚定了我把“药厂阴谋”列入医学伦理教育的信念。人在婴儿时经常对感染的病毒产生不了抗体（把它混同为“自己的东西”），在青少年时则容易染上烟瘾。我相信，医生对药厂的防御，要从学生时代开始。

他去年访问中国，我跟着他们两天，美名曰翻译，却是在了解他们心中的“职业精神”。当Dr. Blumenthal说“把病人放在第一位”是精髓时，我忽然觉得那么那么熟悉。从小受过多少次“把某某放在第一位”的教育…

独善其身，对他们来说好像是天方夜谭。我在美国还遇到过一位医生，居然离开工作，改做揭露药业的全职斗士，建立组织，接触媒体，研究写书，四处演说。去年和他谈的时候，他激动的拿出胆固醇标准不断降低的药厂阴谋造成危害的证据。

在中国，似乎做政治的都是“专业”的人，从年轻时立志进入政治，一年复一年的学习着复杂的政治技巧（“主课”是调节内部关系）。连医院也要分成“搞行政”的那个专业，一年复一年的学习属于自己的特殊“艺术”。也许“政治”不应该（只）是这样的。Dr. Blumenthal的双重生活提醒着我。“政治”应该成为这样一种东西：每个人离开那个小小的自我，同时又获得了一个不断长大的自我。

这篇文章，特别写给蓝狐医生。这个时代很少有人愿意说自己的志向了，似乎每个人都理解“木秀于林风必摧之”的道理。但希望你能坚持下去。一个没有领袖的行业，是没有希望的。医生，可以是另一种政治家。

美国：市场促进医德的历史

Thu, 20 Apr 2006 01:41:50 GMT

最近会一直很忙了。再写一个blog吧，然后估计要5月份了。

读了一堆很奇怪的美国医业发展史的文章。其实在50多年前，美国的医业不比中国的现状好，公众对医生的信任度极低，医生基本上就是一个生意人，大做广告，恶性竞争，以赚钱为目的。医学教育水平参差不齐，庸医充斥。后来整个医疗界用树立“职业标准”来挽救这个情况，关闭不合资质的学校，严格行医准入，制定诊疗标准，禁止医疗广告，以“病人第一位”为准则，公开排斥个人牟利和商业竞争动机。

奇迹出现了，医业的公共形象大幅提升，变成了“高投入高质量”的权威，赢得了前所未有的信任。更重要的是，那时美国的医生收入获得了大幅提高。现在我们看到的美国医生的稳定高收入，其实只是那个转折的产物。于是医学、法律、伦理界人士写了很多研究文章，提出“职业伦理”和“职业标准”只是一个市场驱动的行为：整个行业通过建立信任机制和树立高技术含量的专业形象，大幅提高了整体的盈利。

其实这个想法倒不坏，管它高不高尚。中国能不能借鉴呢？中美社会环境的差别恐怕会成为阻碍：

美国的医生具有独立性，每个医生都等于是一个小企业主（虽然他们可以联合，并公用实验室等技术设备，并和医院签约）。病人和医生是长期的客户关系，如果病人不信任自己的医生，可以自由更换。一个医生的职业生命和收入来源在于有长期的客户。定价机制是由这些医生联合起来和市场博弈而制定的。在这种社会情况下，病人的信任对个人医生来说就是财源，公众的信任对整个医疗行业来说就是财源。所以才有用伦理约束机制来帮助盈利的动机。

目前上海乃至全国的医疗行业与之相反：

技术力量集中的教学医院和大医院，早已人满为患，患者的人数保证和增长不可能成为行为动机。

医疗服务价格是被完全卡住的，不存在通过提高整体专业形象和技术含量来提高价格的动机。

医生个人的收入和他所吸引的病人客户人数没有直接关系（看一个门诊提成五毛钱）。病人和医生的关系不固定，多是一次服务，没有反馈机制。病人过多时，医生形象再差，也还是人满为患。

我见过一些特例。比如老专家，两百块一个号，自己可以提成很多。他们很看重客户，和颜悦色，慢条斯理，同时不开贵的药。一方面是收入和固定病人有关系，在技术和伦理上的出色可以保证丰厚收入；另一方面是在这种情况下人会看重个人声誉。

另一些特例则出现在一些小城市，和大城市有些距离，病人在一般情况下选择在本地就医，几个中等医院水平平均（其中还有民营的，同时没有公立医院对医疗保险的垄断------那里没有医疗保险），于是产生了竞争病人客户的现象，病人客户就意味着收入，这时反而“医疗腐败”少了，医疗质量也好一些了。

虽然很难下结论，这些现象多多少少体现了一件事：有的体制可以让个人和行业的盈利动机与职业精神相吻合，或者至少偏差不大；而有的体制可以让两者背道而驰。我们现在体制改革还没有更多考虑到这个对医师行为模式的影响。

有时候很疑惑。设想让一个社区医师每天看30个病人，就让他门诊费净收入20元，一天也会有600块的收入，这样一个月就有12000元。哪怕10元，一个月也有6000元了。无论如何在上海也算decent了。而这也是社会可以负担的（现在医院挂号费也是十几块）。但前提是他要能吸引和保持固定的病人，就会有动力。

我们为什么大医院每个门诊只能拿到i五毛钱呢？剩下的那十几块呢？（我们不提门诊费那么低，手术技术费定得那么低的问题了。）同时大医院的人力资源垄断造成了大医院根本没有吸引病人的动力。

当我们的行政者要千方百计用行政制度来制止“医疗腐败”的时候，要先看清制度在多大程度上扭曲了行为，甚至扭曲了市场逐利行为。美国医生的这段奇怪历史，至少从一个侧面向我们展示了市场在自然状态下可能有的好处。当我们责怪市场化的时候，其实我们看到的是某一种形式的市场化，在种种特定限制下的“市场化”而已。医生的独立性和对行业标准及定价标准的参与权，病人信任和收入的相关性，这两点是美国医业维持道德和技术水准的基石。（虽然这在其它方面造成了不少弊病，同时市场化本身对医疗行业来说也有内在矛盾。）

另外，关于社区医生：我们现在住院医生制度是死的，在哪里住院，就在哪里工作下去。国外住院医生是属于学习阶段，要考试才能进好的医院，另外，学完后，很多会回到社区执业。我觉得我们现在让那么多住院医生就在地段医院做，是很成问题的（根本没有教学力量），应该扩展教学医院的住院医生制度（增加人数，进行考试，住院结束后方向不定），同时造就社区医师职位的收入吸引力，让它成为主治医生的一个新的选择。不然，我是不敢提“社区医疗”的。看到我朋友在社区医院里的极端郁闷（很多同仁完全没有行医资质，我可以这么说），我是基本不敢让家人去那里看病的。

美国的那段历史里面，还没有那只我们现在面对的老虎：药厂和器械厂。现今美国医生的公众形象又受到了新的巨大威胁(药厂和器械厂给的收益要超过病人给的了）。不过美国医生已经开始自己起来反抗药商了，因为一旦公共信任度太低，行业的声誉和收入还是要收到影响。而老虎对我们来说，则是雪上加霜。

中国医生里面还是有英雄的，如果你是医生或医学生，一定要看看这篇报道：

http://news.thebeijingnews.com/0197/2006/0407/005@172721.htm

我也不希望这样的人有多富裕，但希望他过上decent的生活。如果我们制度做到这一点了，才有可能让医生变好。

以后可以细细的写写东西，现在只能作罢了。五月再见。

国有烟草业的悖论

Thu, 06 Apr 2006 22:30:37 GMT

国有的烟草企业是最有意思的一件事，尤其当烟业占到财政收入12%时。国家宣传不吸烟，但国有企业却和所有企业一样需要利润增长（据说这利润是全民得利的），同时造成税收增加。

保护人民健康似乎是国家应该考虑的，从理论上讲，国家控制烟草业，应该可以慢慢限制消融掉它。但据说满足人民需求更是国家很重要的职责。对香烟的需求，国家满足得不错。

不过，在满足需求和制造需求之间，在制造利润和制造病痛及卫生费用之间，那条线不太好划。在国家宣传不吸烟，或者出台限制烟业的政策时，带着国有的烟草企业，气总是短了点。目前发达国家烟草公司经常面临烟民（一手二手）集体诉讼赔偿，都是天价，如果遇到国有企业，不知道打官司会怎么打，赔的钱是不是我们所有人的钱（国有嘛）。

数据：中国是目前世界上卷烟生产和消费的第一大国，占到总量30%左右。

中国烟民3.5亿。

中国每天有8万青少年成为新的烟民（青少年太容易得到烟，有烟草走私和各处烟草私卖的帮助）。在18岁以前接触香烟最容易形成烟民，所以全球烟草公司形成未来稳定市场的方法就是占领18岁以下人群，甚至不惜赔本，包括暗地支持烟草走私和私卖。可以说，烟草行业的市场策略是异常目光长远的。

发达国家税率60%-90%，我国税率46%。中国纳税百强中有33家是烟草企业。增税虽然会提高单位税收，但据统计，税收总量将因此减少。

中国每年有100万人死于与吸烟有关的疾病，如肺癌、心血管疾病等。支出多少卫生费用没看到数据。

我查了国家烟草专卖局的网站，在“自我介绍”时，最强调的业绩还是“增长”：“2004年，累计实现工商税利超过2100亿元，比上年增加450亿元；其中实现工商税金1414亿元，比上年增加225亿元，创历史最好水平。”“使全行业保持了产销增长、价格稳定、效益提高的良好发展态势。2004年共生产卷烟18735.9亿支，比上年增长4.7％；销售卷烟18778.6亿支，比上年增长4.5％。”这里实现的利税、产销提高，意味着什么？

这个专卖体系很庞大，包括33个省级专卖局，企业加行政职员共51万人。地方政府更是经常以培植烟草企业为增收中心的。

国际形势：美国在吸烟有害健康的证据公布后，创造了吸烟人群下降40%的记录。目前在欧美香烟税率一直提高，烟民人数一直在下降，但呈现烟民阶层化面貌，经济社会地位低、受教育程度低的人群成为主力。（吸烟和贫困成为兄弟。）

世界上80%的烟民来自发展中国家。越南烟草企业也是全部国有的，男性烟民占男性人口50%以上（有数据报75%），年需求量700亿支，因为“市场前景”好，吸引了众多外国烟草业和外国资本，走私烟占总数10%，因为走私烟价格低，同时不需通过控制买卖这一关，可以制造下一代巨量烟民。

另一个市场，就是年轻女性烟民。

亚洲是全球烟草业最看好的市场（准备好攻势吧）。

今天在HSPH和研究吸烟的历史学家、伦理学家、政策学家讨论了这些问题，有感而发。世界卫生组织在这件事上也不是太光明磊落，有伦理学家在世界卫生组织竭力为自由吸烟辩护，痛斥控烟派的“父权主义”和“侵犯自由”。但有一天，他被人发现拿了烟草公司的钱。烟草企业还资助了很多世界上顶级的科学家作研究，不一定关于烟草，却给人形成一种光辉的“企业形象”。当然，曾经有过烟草公司隐瞒吸烟有害健康实验数据长达几年的历史，后来纸包不住火了。世界卫生组织也是金钱和权术的用武之地，别指望有什么神一样的人来照管人口了。

非典，绑架和母亲

Wed, 22 Mar 2006 16:40:52 GMT

三篇完全不同题材的文章，却有共通之处，倒成了一篇大文章，建议一读。

http://spaces.msn.com/lotusinheart/blog/cns!A8DC73155A1AD656!5321.entry

从“心有莲花”那里转的。“群众们可能根本就不知道北京(非典）死了多少医生护士，可是我清楚啊"。假冒伪劣的隔离衣，同事为抢救被后来定义为“不值得救的老太”得非典和用激素造成股骨头坏死......他辞职的原因更是让我默然。尊严和公平感的伤害才会让人心死；非典走茶凉（“上头”和“群众”一起凉），才会让人心死；钱，只是表面的载体而已。有人也许会质疑文章的真实性，我也觉得好像戏剧性重了点，有象征意味和情绪化的感觉。但这些戏剧性不是完全没有生活底子的。非典死医生和护士是真的，我也不相信他们全是被迫去隔离区的。那时我在医院，呼吸科和发热门诊的医生和护士，真的像战士一样，完全没有拒绝任务做逃兵的念头；我们实习医生还完全轮不上呢，被前辈们层层“保护”起来。（当然即使是“被迫”本身也有问题，为什么有人可以迫，有人可以被迫呢。）

http://spaces.msn.com/grassleave/blog/cns!46F783152165E9C0!809.entry

从“竹竿”那里转的。正是一个上文的宏观注解。他的寓言，描述了所有人都被绑架，同时绑架别人的情形。我在“评论”里面补充的是，绑架圈的心理状态更厉害：每个人都忘了自己被绑架，因为每个人都被绑架别人的欲望占据了。医生和公众的关系，也许在慢慢走入这个圈。都是被绑架者和开始学习绑架别人的人，可见单方面责怪医生的幼稚。蓝狐问过我一个问题，我一直没有好好回答过，那就是“你为什么选择离别医界”。我在这里也不可能好好回答，因为要剖析自己太痛苦了（也许有一天会静下来剖析，这需要很大的勇气）。我承认，我心死了一部分，我在这层层桎梏中有窒息的感觉，我渴望发展自己，我渴望光荣 ……不过我的一个念头是真实的：我不知道什么是“健康”，什么是“病态”，我迷惑了，我干不下去了。更深的病态似乎在别处，以至于要问，“治好了又如何？”如果处在“绑架圈”，治好了只是增加他被绑架时的舒适感和绑架别人的能力罢了；我甚至认为，孤立强调“福利”（收入和医疗等保障），对处在绑架圈里的人，也只是多一剂麻醉而已，而且最终连麻醉剂都会被绑架者要挟走，到不了需要麻醉剂的人手里。我知道这个想法对医生的职责可能是离经叛道的，减少同胞的疾苦应该有神圣而不可怀疑的价值，我内疚，由此更敬重坚守医界的每一位甘愿背着桎梏的同路人。可我们想减少疾苦的心，也许还是一样的；何况医生也得了病受了伤，需要医学之外的治疗。每个人都可能发现自己不得不去完成的事，就好像上天的召唤（比如蓝狐医生和手术刀）；每一个听从这种召唤的人，都是在营救人质------营救自己，营救别人。

http://spaces.msn.com/lotusinheart/blog/cns!A8DC73155A1AD656!5296.entry

还是从莲花那里转的。又是医生被踢成“肾挫伤”，但他们还互相支持着，还有对母亲的爱和对生命的珍惜支持着。我喜欢文章爱的主题------母亲的那种无我之爱------虽然知道让一个小生命来到这个世界上，未必不是让他受苦，虽然生命的意义不是体现在生命存在本身的。母爱，是洗礼吧。让我们想要对得起自己的生命。这是出绑架圈的路，虽然经常被外面塞进来和上面掉下来的东西堵住，路还在那里。

我不想做愤青，我也不知道会不会写这些变成了愤青，但我扑灭不了心里的伤感，郁闷，感动和希望。

医者作为人类公民

Thu, 16 Mar 2006 02:09:36 GMT

医者在人类的生活里一直扮演着特殊的角色，这个角色不止于医事。

这是我医学伦理学第一课开头的备课笔记：

请大家做一个思想试验------

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> 有一段这样的话：

> “医生的责任是，通过他的建议和努力，充满良心，尽最大的能力，帮助托付给他治疗的人保持、改善、重建他的活力、身体的有效性和社会功能。这是一项公共任务。”

> 你觉得这句话写得好不好？你觉得这句话是谁在哪种场合下讲的？

请思考一段时间。

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谜底揭晓：这是德国纳粹势力占领荷兰时，给荷兰医生颁布的法令中的一句话。德国纳粹势力想让荷兰的医界接受它的价值观念，想出了这些最温和、文雅、隐蔽的措辞来粉饰，而当时它在德国国内已经正在进行对慢性病人、智障和残疾人的大型所谓“安乐死”或“人道毁灭”，以“减轻社会负担”。

荷兰医生却异常敏感，嗅出了法令文字中德国纳粹的价值观，断然拒绝接受新法令。德国人以收回行医执照威胁，荷兰医生悉数上交，并开始秘密的看病人，不再书写出生和死亡证明。德国人抓了100个医生送进集中营，但整个医界勇敢无畏，无声无息的照料着他们留下的寡妇和孤儿，完全没有屈服。最终荷兰医生从未进行过一例非治疗性绝育或“人道毁灭”。

荷兰医生究竟在其中嗅出了什么问题呢？在它的里面究竟多了什么，少了什么呢？让我们重新审视这段话。省略掉很多修饰的词，剩下来的主干是：“医生的责任是……帮助……人保持、改善、重建他的活力，身体的有效性和社会功能。这是一项公共任务。”

那么，如果病人的活力、身体的有效性、社会功能不能进一步恢复（终末期病人，智障，残疾人，老迈之人等等），我们应该怎么办呢？放弃他们吗？把他们推出医学的领域？医学的目的是否仅在于修复身体以及它的自然和社会功能？人和医学问题之间的关系是否仅限于身体和它的功能？还有一个问题是，医学是否首先是一项“公共任务”，旨在为社会提供对社会有用的人，减少社会负担？医生首先是对直接面对的病人负责还是对整个“社会”的某种“利益”负责？

这些问题都已经超越了医事本身，直指人类如何看待自己的存在。但荷兰医生的心里，却有如此明确的信念和标尺，这个故事，足以与“辛德勒的名单”比美。

医者的天职就是面对人类的痛苦无助和生死，每日所见，无不让他感到人类的渺小和不自主。而他工作的基本信念，却又必须是“人类能帮助自己和同胞消除或减轻痛苦，重新获得力量”。即使是神职的医生，他也需要认定自己为受神之托行使医术的人，相信自己独立的力量和责任。这种对人类自相矛盾的看法根植在医道里。

同时，他的工作从一开始就旨在减少人类现世的痛苦，增加人类现世的幸福：从一开始，这个职业就在肯定现世的价值------属于尘世和凡人的价值。哪怕在中世纪，医学的骨子里，还是把“人”本身放在中心的。

决定进入医界者，大凡怀着助人之心，而真正开始行医后，那些极为复杂的取舍判断，让他不断地疑惑和反思自己究竟是不是在帮助人（发现自己可能好心做坏事），以及人究竟应该怎样活着。他仿佛专注于给人类提供健康，维护生命，却时时发现必须用超越健康甚至生命的眼光来看待人，才有维护他健康和生命的意义。

医业代表了对人类本身最老辣的看透（看透皮囊）和对人类本身最纯真的信仰（我想那就是humanism，人道主义）。在宗教里面，也许就要讲到人的神性了（holy spirit）；但在世俗的世界里，它依然可以是一种信仰。

荷兰医生的故事就是这种信仰的体现。还有南非独立运动时，医师们暗中保护了很多被抓捕的独立运动参与者，也就是暗中帮助了独立，虽然他/她们绝大多数是白人。我亲眼见过南非的一些白人女医师，她们对自己社区或社团成员的热爱和责任感（不论黑白），对南非这片土地的感情，到了诗化的程度，让我惊讶了好久。

（在这两个例子中，医师们都不是单独行动的，他们都是在紧密的职业团体中，拥有共同的身份，表达共同的信念。医师的职业精神和职业团体的独立性，也帮助他们在大浪淘沙中屹立。）

一旦这种信仰沦为对纯医术的追求，德国纳粹医生和后来多次人体试验丑闻中医生的冷漠，就是后果的体现。他们不再是医者，即使拥有最好的医术。

最近看到蓝狐医生纪念孙中山的图片。他一直被称为Dr. Sun的。中国还有鲁迅。国外很多写小说的作家，是医生出身，其中我印象最深的是毛姆（《人性的枷锁》）。我想他们选择和离开医界，其实是出于相同的原因。也许他们心里从来就没离开过。

医者是理解、相信和帮助人类自己的人类成员；医者是世界的公民。当然，众人不一定明白医者的心，如耶稣对众人说“你们不知道我”；在医者不为人理解的时候，他一定要知道自己是谁。

医者速写（1）

Mon, 13 Mar 2006 04:47:16 GMT

有天，一位好友在我写的关于医生职业精神的ｂｌｏｇ里留言，“都是刚做医生吧，呵呵”，好像在笑大家为赋新词强说愁。他是我们高中那一届里极少数做了医生的人之一。于是我写信给他，问他对自己职业的想法，虽然信寄出去又后悔再次被他笑了。

这是他的回信：

医生是个需要慢慢积累的职业很难说得上突破

何况现在这个环境下还安于本职工作的年轻医生应该都是真心喜欢这个职业的　或者就是不够活跃的人　所以都蛮低调的吧

呵呵转眼做了四年医生了真的是很有中国特色的一个行当了体制问题我们改变不了

而对于我个人来说做医生最重要的莫过于帮助别人所获得的开心与成就感了

至于利益问题每个医生都有他的责任感与良知的

无论如何对于任何一个合格的医生治好病人是第一位的但求对得起自己的良心就是了

我想就我看来上海的医生还是好人比较多的当然好人也是要吃饭的呵呵

有时候有很多东西想说想想还是算了吧不过相信有一天会好起来的

他的信没有标点，是我引用时才发现的，现在想来，倒是和文风很符合。

他应该是我们那一届数学最有天赋的男生，有时被称为“大仙”了。语文好像是他的弱项，平时作文的分数经常不高；但高考的时候，来领语文最高分奖金的是他。语文老师应该比较震撼。觉得高考的作文评分应该还是挺有思想的，呵呵。

他选择做了医生。问他为什么不做和数学和计算有关的东西，他说，不感兴趣。

他天性爱玩，铁打不动的群发很多搞笑邮件，打牌可以精确记牌，以至于小姑娘不敢跟他搭档（“复盘”时会一一指出漏洞），喜欢打游戏，对复杂的争论不感兴趣。他刚开始学医的时候大家都笑说以后谁也不敢去他那里看病，现在没人会这么说了。他在做医生的那一面很安静。记得波士顿的一位高中好友身体欠佳时，他还再三询问和提出意见，并几次让我带为捎去问候。对健康问题，他是很郑重的，朋友哪怕跟他提起得了感冒，他也会了解一下病情。

在高中同学聚会的时候，在座的大多是从事金融，咨询，市场和ＩＴ业的，医生总是比较安静，听别人讲自己工作圈子里的事。偶尔轮到医生来讲，好像也是寥寥几句，或者被戏谑的要求裁断一些关于人体和健康的争论。不过医生朋友不会被忘记。有个医生朋友是幸福的事，当需要看病的时候。

看了他的信，会有一种淡淡的惭愧。我自己好像需要经常有新的热情来激活自己，才能保持坚强；然而也许有一种近乎无形的平稳性情，让一个人拥有持久的定力吧。

“何况现在这个环境下还安于本职工作的年轻医生应该都是真心喜欢这个职业的　或者就是不够活跃的人　所以都蛮低调的吧”

自称为“不够活跃”，并且把这个作为留在医界的原因。也许只有这样的性情，才会把他留在医界。说医生坏到如何的人，也许应该想到，不愿做医生的人有多少已经离开了医界，因为现在有太多比做医生更容易得到财富和享受的行业了，同时也不会像医生一样被指为坏人。

“有时候有很多东西想说想想还是算了吧　不过相信有一天会好起来的”

不知怎的，很喜欢这个信的结尾。

转载：新加坡教授查房，我们的病人哭了

Mon, 06 Mar 2006 22:21:42 GMT

新加坡教授查房，我们的病人哭了

教授语录：

做医生有三个境界：医死；医匠；医生。医生就是要给病人以生的期望，不光是肉体上的，更是心灵上的, 好的医生要会文学，艺术，哲学，医术。

心悸，教授会让病人拍着手掌，告诉你心悸时心跳的节律，心悸前后的感受，因为“所有求医心切的病人，都会记下她发病的情景，一定请信任你的病人！”

一张外院的心超报告，我们通常会要求病人在中山重新检查一遍，通常我们骄傲的认为，这儿的心超才是我们可以信赖的。我们凭什么这么武断呢呢？我们有看过外院心超上的图像吗，我们看的懂吗？质疑是一回事，有没有想到借过当时超声录像，重新看一遍呢？

如果心超的主观能动性太大，那么外院的动态心电图呢，电脑记录的心电打印在纸上难道也不足以相信，还有必要再做一份吗？

请告诉我你做这项检查的目的，你想通过这些证实和排除什么？你即使是个小住院，也可以有自己的思路和想法，不必在套餐式的医疗服务中磨成一个开单人。

“请放心，您的病现在是可以治好的，要是”电路“的毛病，我们帮你找”电工“，要是"水管"的问题我们帮你找plumber，你要有信心，不要难过。”

市场化标准化医院管理==数字化管理==量化考核==周转率+手术数量+检查人数+论文数量+门诊量+。。。。。。。。？

琳：转载自慧钧的blog。认识她是因为她母亲是我大学时的药理老师，虽然身体瘦弱，上课却极其投入，内容翔实又强调用药知其所以然的复杂逻辑，严谨而不失趣味。遇到她和我的病理老师是我的幸运。经常听老师谈到自己的女儿，虽然已经很自谦了，但不经意之间也道出她是一医大成绩顶尖的学生，后来又进了中山有盛名的心内科。其实认识蓝狐医生和所有其他朋友都是因为先认识了她。她比较低调，好像喜欢古典音乐和博物馆，也许写得不多，说得不多，但在那里安静简单的努力着。我想这是现在一大群年轻医生的一个写照吧，越是安静，简单，低调，越是耐得住现在这些困难，并且好像可以忽略它们一样。这次看到她的文章，觉得非常喜欢。我们困难谈得多，但看到医生前辈的境界，早已是超于这些尘世之困难了。看到境界的可能性，才知道还有多少可追求。达到那种境界的幸福，会是无与伦比的。The infinite perfection of medical art (医者艺术之无限完美）......就像一个艺术家毕生创作一件传世之作，不论付出多少代价，这创造力的释放和自我的尽情表达，也会让他疯狂的幸福。

慧钧的blog：http://spaces.msn.com/magarite2000/blog/cns!3A61D3799F379737!258.entry?txtName=Lin&blogcs=end

对方舟子评中医的评论

Fri, 03 Mar 2006 22:44:22 GMT

http://blog.sina.com.cn/u/47406879010002wg

看见博友希望我评论方舟子的留言了。

中医科学化，是个老生常谈的题目。我曾执着的学习中医好几年，但非常不喜欢中医的夸夸其谈和相信奇迹；同时，我觉得没有一个人可以只学中医当好医生的，因为不懂西医误诊和错过好的疗法，医生都要负责的。我一直很担心学中医的人轻视西医和自高自大，所以我对中医一直很低调，不愿强调自己对它的感情。不管你用什么理论来看病人，病人是一个；一切为了病人，而不是为了中西医之争，这是基本原则。下面是我对方舟子的评论：

医学对病人的认识，很大程度上表现在对病人的分类，分类的背后是设想的自然律，自然律背后就可能藏着有效的疗法。西医目前的一个问题是分类法的固化，沿着既有的分类法拼命开发药物（药厂的开发周期也越来越短）。

其实医学作为一门很不成熟的学科，其分类法有很多人为、历史和偶然的因素；既有的分类法很可能掩盖了更好或至少不同的分类法以及它们背后藏着的自然律。中医对病人的分类，经常基于对疾患现象的独特“切面”，和西医相比，就如切蛋糕时的横切和竖切一样不同。这一部分是中医很有挖掘潜力的地方。但研究方法应该是基础的病理生理研究，寻找和发现中医分类背后可能的自然律；而不是直接拿中药进行“三级临床试验”，因为后者仍然基于西医的分类法。

对文章“中医科学化”的想法我是同意的，但这从来不是新鲜的提法，不需要老生常谈。重要的是拿什么做中医的原始材料去研究，不要太莽撞的认为这原始材料就是方药了。对分类法的研究比方药更有价值，因为它蕴含着新的疗法可能。即使中医的方药不够有力，它对疾患现实的切面却是珍贵的研究原始材料。

补充一句，西医也经常是在“认识”到一个疾病之后的很多年才找到治疗药物。分类法，经常是先行于治疗法的。

中医会不会死不知道，但哪一部分活下去，换成什么样的外表，留下什么样的灵魂，我们应该多些想象力。不了解中医的人，是回答不了的。

无奈我天性缺乏实验室研究的天才，在此也是大略的意向而已。真的要研究分类法，还需要具体的研究路径（确定既有的分类法，寻找其中可能标示自然律的指标，设立假说，进行验证，然后还要重新修正分类法）。

为青年医生blog环而作

Wed, 01 Mar 2006 06:32:32 GMT

对，今天是个特别的日子，蓝狐医生说的。虽然从早上八点一直忙到晚上十点多，也要坐下来写一点东西纪念。纪念这个青年医师的blog环。

有人会说，这样的“环”，也许明天就散了。其实这不是什么有关成败的项目，只是一个对自己的交待而已。“环”不会散，只要它还在心里；最坏的结果也只是响应不多，体味到孤独而已。但本来就因孤独而汇聚，又何惧孤独呢。

应该不只是一时冲动吧，过了太冲动的年纪。工作以后，大多数人都会感到让事情沿着自己的想象发展很难，尤其是个人力量的渺小，以及无力挣脱“必然”的绝望。对于这种挣扎的极度疲惫和困惑，最终的解决方法经常是再也不想应该如何活着了，仅仅活着而已；拿托克维尔的话来说，就是成为懦夫。“没有信念，人必然成为懦夫……抛弃自由，给自己找一个主宰者”。而在社会庞大，每一个个人都惊恐于自己的渺小时，唯有相信结成团体的力量；不然，我们只能变成认命的懦夫。

用一个例子来解释为什么很多人认为医生（和其他人）不可能变好，以及我对他们的回答。

地铁大家都坐过，先下后上是条规则。理由很简单，任何一个人都要下地铁的，大家都遵守的话，大家都有好处。看上去，这是条天然利己的规则，好像遵守它只需要知道什么对自己有利罢了，不需要任何道德感。

有一两个人不遵守的时候，他们享受了双份的好处，既先上，也先下。他们很得意，因为他们这才是利己最大化，最聪明的选择。这时看起来，先下后上不只是一条天然利己的规则，因为最忠诚于利己原则的“明智”选择是先下先上。（注意！这有个前提：要在确定别人都遵守规则的情况下------他在利用别人对规则的遵守。）

当越来越多的人开始不遵守。慢慢的，天平的分量开始转化。保持后上的人，经常享受不到先下的好处。这时“后上”显示出了鲜明的道德感，和利己原则慢慢脱钩。

最后一个局面是，绝大多数人都“先上”。这时选择后上的人面临的局面是：每次都是最后一个上；每次都下不来；每次即使你后上，上面的人还是下不来；还有被推倒的危险。于是这变成了一种新的“教育”：后上的人于人于己都没有好处，没意义了，不如“先上”吧。

这最后一种局面，也就是现在医生面临的一种尴尬，也就是有人认定医生（和其他人）不可能变好的原因。

我们可以看到非常清晰的逻辑：

1）大家都遵守的时候，这是利己行为（比如人人都诚实，你就不会受骗）;

2）在这种利己考虑的背后，是对大家都不遵守时的灾难的预见------这是个人非常想避免的不利情况（地铁还好，人人骗人就麻烦了）;

3）这中间的一大片灰色地带，就是模糊的程度变化了；也就是这中间的灰色地带，产生了道德的概念。（因为你可以通过违反规则并享受别人对规则的遵守而获得更大的好处。）

4）遵守的人越多，遵守起来就越容易，因为遵守带来的好处更明显，利己的一面更清晰，道德压力更小。

我们现在当然是处于灰色地带，而且情况有点紧急。有操守的医生，既获得不了不正当的物质利益（“先上”），也难以获得社会的尊重和病人的尊重（“先下”）------后者对他们来说是致命的伤痛。那么，我们就交枪了？全部成为“先上”的人？甘愿如行尸走肉般的生活，那也可以。

据我的经验，年轻医师和医学生，还是和别的专业不同的，大多有个志愿。你去看看，打网络游戏，就是有人愿意做医生（好像是天性一样），救人而自己很容易死，但同时武士也经常舍身救医生的。甘愿行尸走肉般生活的年轻医生，一定少之又少。

还有一种选择，就是不仅自己保持操守，还要团结起来，并且影响师弟师妹们，虽然我们还是处在灰色地带，我们可以慢慢通过天平的移动享受到保持操守的好处，以致于让保持操守变得更容易，减少道德压力，增加保持操守的利己动力。同时，由于集中在一地造成一个“微环境”，可以在别的地方仍然灰暗的时候，争取到这一地病人和公众的尊重。这是我作的回答。

转载及评论：新型医患关系

Thu, 23 Feb 2006 20:30:57 GMT

新型医患关系

某国颁布了新的《医院管理条例》。
　　一天，某患者到了医院。
　　医生：“请问您得的是什么病？”
　　病人：“可能是脑膜炎”
　　医生：“您需要开点检查吗？”
　　病人：“请您给我开一张头部CT”
　　……
　　放射科医生：“头部CT做完了，您自己瞧瞧。”
　　病人：“你照得太模糊了，我看不清片子，我要求免费重照”
　　放射科医生：“可以，没问题。不过您的先签一个字，您得为您要求重照CT的一切后果负责。”
　　病人：“OK”
　　……
　　病人：“医生，你看，果然是脑膜炎。”
　　医生：“您说是什么病就是什么病吧”
　　病人：“我来开药。”
　　医生：“别别，哪能劳您亲自动手呢？您说我写。”
　　病人：“好，我说你写，青霉素……青霉素到底怎么用的，我忘记了”
　　医生：“我也不知道”
　　病人：“你连这个都不知道，怎么当医生呢？”
　　医生：“我本来是在宾馆里当服务生的。”
　　病人：“真混帐，原来的那些医生呢？”
　　医生：“死的死，跑的跑。”
　　病人：“不会吧，我只有一年没来医院了”
　　医生：“自从上面把医院当成消费场所以后，为了维护消费者的合法权益，防止医生以权谋私，已经废止医生的处方权制度了，这个您应该知道。”
　　病人：“嗯，我当然知道，自从实行这个制度以后，我们老百姓舒畅多了。”
　　医生：“这样医生觉得呆在医院里面太委屈他们的才能了，一下子跑掉好多，医院的老板赶快在社会上招募了不少的新医生。像我，一直在服务行业搞的，您看服务质量也还不错吧。”
　　病人：“确实比原来的那帮医生好多了。他们只知道不停地给病人开检查单，开好多好多的药。花了很多钱，还不能把病搞清楚，当然也治不好。”
　　医生：“%**#@&#￥$^”
　　病人：“不知道还有些死掉的医生是怎么回事？”
　　医生：“当然还有舍不得走的，看到不该死的病人死掉了，结果给活活急死了。”
　　病人：“啊？！”
　　医生：“您来之前就有一个自认为感冒的病人死掉了。对了，还有一些病号，打了青霉素以后就全身发抖很快就死掉了，不知道是怎么回事？”
　　病人：“别说了，哎呀，我头疼。”
　　医生：“要不要护士小姐给您按摩按摩？她们可是正宗按摩店出来的。”

评论：淋漓尽致的好文章。职业精神的精髓尽在其中。医师的独立工作权是病人的生命也是医师的生命。我以前上课一直说，医师有特殊的权力/权利（不是普通人的权利），简而言之，这是一种利他权。外来的过多管制和主宰，哪怕来自“病人运动”，最终害了病人自己；医生为了利己主动放弃利他权，同样是等着受管制的命运，有一天，医界成了社会末流，黑洞，臭气熏天，医者成为被鄙视的仆人（在古代官僚社会中他曾经就是）。

我做实习生的时候，最难过的就是直接来点药的病人，还有叫我“小姐”。发现不符合病情，不能满足他的要求，他的脸拉长了，还有拍桌子的，还有威胁的。安静，“不行，我不能害他”，解释，看他拍桌子，听他威胁（服务态度不好告到院办去），安静的拒绝是可以做到的底线。这是一次次练内功的经历。也许内功的最高境界就是打心底里同情这位病人。

对医生说：不要说自己是服务业。

对社会说：不要说我们是服务业。

对病人说：不要说自己是消费者。

我们是很专业的，或者应该很专业。微笑的庸医不值钱。

信托制度必须起作用。信托制度是不问最终结果的（赔多少赚多少，生死），它的核心是

1）受托人拥有自己的管理资质和精力（委托人自己缺乏这种能力或精力）；

2）以委托人利益为行为指南的承诺。

这和买东西“注重最终买到什么”完全不能类比，和服务业“享受服务过程”也完全不能类比。而且这里托的不是财产而是身体和生命。病人拥有再多“挑选”和主宰的权力，政府管得再细再严，也不足以打造出大家都期望的医界。

杂感

Tue, 21 Feb 2006 01:42:58 GMT

今天去哈佛大学附属麻省总院体验了医生和实习生的日常工作，虽然现在没有时间详细介绍，却忍不住先提上一句：其实我们和美国医院的日常工作制度和程序几乎没什么两样；区别不在制度，而是在人。对实习生来说，最重要的是，上级医生把你当成什么，是免费帮工还是未来的医师。这种态度的区别，对实习生未来的成长和命运具有决定性。

当然，这和社会上人们普遍把别人当成什么有联系，不过医者的承诺里面应该包含传承医道。

（陈培补充了一个解释：要告诉实习生，你需要承担多少责任，当你作为一个医生在工作的时候。帮工是不需要承担多少责任的。）

又想起了家人，想起了小培。那时候不知道为什么，两个人对“最终幻想第十集”里面To Zanarkand这首钢琴曲特别感动。奇怪的是，它好像预言了我们现在的心境。志向，思想和对大世界的热情，其实我也说不清追求这些的意义。一直到重新品味起分离的伤感和不知未来何时能不再分离的恐惧时，才觉得自己累了，只想回到家里，并且可以为此放弃一切。

想起小培说，we will find our faith. 累了，休息片刻，再启程。未来的方向，家园。